【簡単解説】疾患別リハで「要介護」「月13単位」「減算」になる条件と点数を解説







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疾患別リハビリテーションを算定している病院では「要介護」と「リハ減算」を扱っていると思います。

でも、どのような条件で「要介護」や「リハ減算」になるのかよくわからないですよね。

 

厚生労働省の令和2年度診療報酬改定について>>で説明されていますが、良くわかりません。

PTOTST.NETの令和2年診療報酬改定>>でも解説されていますが、厚生労働省よりは分かりやすいけどまだわかりません。

 

と言うわけで、当ブログ「理学療法士の残業ゼロ生活」でメチャクチャ簡単に解説させて頂こうと思います。

基本的には全ての基準がⅠである前提でお話をしていきます。

PTOTST.NET

 

疾患別リハで月13単位となる条件

疾患別リハビリテーションで「月13単位」となる条件は、リハビリ期限が切れた次の日からです。

リハ期限は

  • 呼吸器:90日
  • 廃用症候群:120日
  • 心大血管:150日
  • 運動器:150日
  • 脳血管:180日

と定められており、発症日から上記の期間を超えた場合、今までは1日6単位を上限に算定できていたリハビリが月に13単位までしか算定できなくなります。

 

期限切れで月13単位を超えてリハビリをしても、算定できず収益にはなりません。

 

疾患別リハが起算される発症日はいつから?

ちなみに発症日は「病院では診断名がついた日や人工股関節置換術などの手術を受けた日」となります。

転倒して3日後に病院を受診し、骨折の診断が出たとすれば、転んだ日ではなく「受診した日」が発症日となるので注意。

また、受診してから1週間後に手術を行ったら、こんどは発症日は「手術日」となります。

 

この日付を起算日といいます。

起算日を間違えると、早期加算の日にちもズレますし、月13単位になったのを見過ごしてガンガンリハビリをしてしまうこともあるので間違えないようにしましょうね。

 

疾患別の点数が40%も減算される「要介護リハ」の条件

こちらの表で、脳血管疾患の施設基準Ⅰを見ると245点の下に147点とありますよね。

これは、実際に算定できる245点の60%に相当します。

これを「要介護リハ」と呼んでいます。

 

40%も減算されてしまうので、収益的にはかなりマイナスですね。

 

どうすると要介護リハになるのか?と言うと「月13単位の患者で、かつ介護保険を持っている場合」に要介護リハが適応となります。

発症から時間が経過し、かつ介護保険を持っているような高齢者は改善の見込みが低いので、このように減算されるんだと思います。

 

要介護リハを避ける方法

要介護リハになってしまうと、40%減算です。

それを避けるために、医師に新しい疾患名をつけてもらうことが重要です。

 

右変形性膝関節症を、左変形性膝関節症にしてもらったり、運動器不安定症や廃用症候群をつけてもらうなどです。

そうすることで、新たに起算日が設けられますので、要介護でも減算はされません。

だからリハスタッフは、しっかりと起算日と終了日を把握し、それまでに医師に新しい疾患をオーダーしてもらうということが必要になってきます。

こちらの記事でも詳しく解説しています。

 

【算定期限が切れた!】リハビリを継続するにはどうしたらいい?3つの対処法
リハビリ算定が切れるとリハビリ中止か、月13単位しか取れません。そうなった時の対処法を3つご紹介しています。

 

疾患別の点数が10%減算される「リハ減算」の条件

リハ減算とは、疾患別の点数から10%減算されるものです。

その条件は「介護保険を持っている患者に対し、疾患別期限の1/3日を過ぎても目標設定管理シートを作成できていない場合」にリハ減となります。

 

目標設定管理シートは、介護保険を持っている患者に対し作成しなければなりません。

もし作成できなければ10%減算されます。

いつまでに作成するのか?というと、期限の1/3日まで。

脳血管なら60日、運動器なら50日です。

 

あえて目標設定支援管理シートを作成せず、リハ減にする病院が増えている

実は最近、あえて目標設定支援管理シートを作成せず、リハ減にする病院が増えているんです。

理由は面倒くさいから。

 

目標設定管理シートの算定要件
  • 医師及び、その他従事者は共同して目標設定等支援・管理シートを作成
  • 医師は、患者または家族等に対して説明する。
  • 医師は説明を受けた患者などがどのように受け止め反応したか診療録に記載。
  • 患者にサインを貰う
  • 患者に交付し、その写しを診療録(カルテ)に添付する

 

この手順を、介護保険を持っている全患者に行うんです。

病床数が100以上ある病院では、医師や看護師はわざわざシートを作成して説明するヒマなんてありません。

私も「こんな大変な事やってられるか!」と医師に言われたことがあります。

 

また、要介護状態の患者の多くは理解力が低下しており、字も書けない事が多いです。

すると家族に説明するのですが家族が来院しないとどうすることもできません。

電話で説明するのも大変ですし、郵送するのも手間です。

 

しかも今はコロナで面会禁止の所も多い。

結果的に、目標設定管理シートを作ることはできても、説明することが出来ない。

だったら、もうそんな面倒くさいものは辞めて、10%減算されたままリハビリをしよう、と考える病院が増えてきてるんです。

 

月13単位で要介護を持っている患者はメチャクチャ減算される

まず月13単位で要介護の患者は40%減算されます。

脳血管だと245点→147点です。

しかも、目標設定管理シートを作成していないと、さらにそこから10%減算。

脳血管だと147点→132点です。

ほとんど半分くらいの収益になってしまうんですね。

 

まとめ

  • 期限を超えた場合→月13単位(介護保険を持ってない場合、点数は変わらない)
  • 月13単位で要介護保険者→40%減算
  • 要介護保険者で目標設定管理シートを作成していない→10%減算

 

減算処理を怠ると、監査などで見つかった時にかなりヤバいです。

不正受給ですから。

この減算のポイントは、知らない人も多いのでしっかりと覚えておきましょう。

 

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