リハビリテーション実施計画書には患者サイン欄があります。
この欄に患者または患者家族がサインして計画書の作成は終了し、算定できるのですが、自分の名前を書けない患者がいますよね。
また、家族も遠方の為なかなか来院しなかったり・・・。
そんな時はどうすればいいのでしょうか？
代筆？
サインなしで算定できるの？
そんな疑問にお答えします。
リハ実施計画書の患者サインができない背景
病院によっては患者の疾患が重篤であったり、認知症が進んでいて説明しても理解が得られない患者が多い病院に勤めている方もいると思います。
そんな患者に対し、計画書のサインを求めるのは不可能です。
となると家族にサインを求めたいのですが、家族が遠方だったり、あまり見舞いにこなかったり、独り身だったり…
いろいろな背景でサインを貰うのが困難な場合が多いですよね。
そんな悩みを私も持っており、患者サインをどうするか頭を悩めております。
また、最近は新型コロナウィルスの影響で面会を禁止している病院も多く、ますますサインが貰いにくい状況になっています。
患者サインが無くても疾患別リハの算定は出来る
では、患者に説明をしないといつまでたっても疾患別リハが算定できないか？というとそうではありません。
患者自身が意識障害や認知症などで理解力にかける場合、基本的に家族に説明を行います。
しかし、家族が来院しない場合もリハビリ算定はできます。
実は計画書内やカルテに
「実施計画を立案したが、本人に説明が困難である、また、家族が遠方の為来院できない状況である」
と記録しておけば疾患別リハビリテーションの算定は可能です。
もちろん、作成日は入院日から7日以内（最低でも14日以内）に作成しなければなりませんが、それがクリアできていればとりあえずリハビリの算定は可能です。
患者のサインなしでリハ実施計画書料の算定はできるのか？
できません。
患者サインを貰ってから計画書料の算定（300点）ができます。
もしも家族がこない場合、自宅に郵送してサインを貰って送り返してもらう方法を取るのが良いと考えています。
もちろん、計画書の効力は3か月（3か月に1回作成しないといけない）なので、3か月以内にサインが貰えない場合はリハビリの中止も考えなければなりませんね。
患者がサインできない、家族がこない場合
患者がサインできない状況で、説明しても理解できない場合は家族にサインを頂きます。
でも家族も来院しなくてサインが貰えない場合は、カルテに詳細を記載しましょう。
【計画書を作ったらカルテに記載する】
- リハビリテーション実施計画書を作成しましたは、患者が理解を得ることが難しいので家族が来院した際に改めて説明をいたします。
上記の文言をカルテに記載します。
そして、計画書は作成した日付を記入し、カルテに挟んでおくか電子カルテに取り込んでおきます。
この時、使用する計画書は「様式23」でなく「様式21」の簡易版で大丈夫です。
こうすることで、リハビリテーション計画を立て、疾患別リハビリを実施するという証拠にもなりますからね。
カルテに記載しなかったり、日付の無い計画書は監査的にアウトですし、上記文言がないと裁判（家族も患者も望んでないのにリハされた、またはリハが原因で重篤な事態になった場合など）になった時に確実に負けます。
注意してくださいね。
当院のリハビリテーション実施計画書の対応
当院では
- リハスタッフが計画書を作成
- 病棟で医師が患者に説明、サインを貰う
- 計画書の算定
とう流れになっています。
しかし、運用してまだ僅かしかたっていないので今後いろいろな問題が出てくると思います。
リハビリテーション実施計画書のサインについては、病棟との連携が非常に重要になってきます。
まず、患者本人がサインを書けない場合は病棟と連携し家族に連絡。
場合によっては計画書を郵送し、サインを貰って返送してもらう。
身寄りのない場合は、ソーシャルワーカーやケアマネと相談。
3か月間、サインをもらえない場合はカンファレンスで報告し、今後どうするか（リハビリを中止するか、サービスで保持するか）を話し合っていきます。
そうしないと、調査や監査が入った時に困るのは私たちですからね。
患者サインは本当に必要か？
前述した通り、自分の名前が書けなかったり、認知症で理解できない患者が多いと計画書にサインを貰うのが困難です。
家族も急性期や回復期病棟ならまだしも、生活期や老健に入所してて頻繁に来る方も少ないのではないでしょうか。
そうなると、本当に患者サインは必要でしょうか？
もちろん、私たちには説明責任がありますし、計画書は必要です。
でも、例えば理解のある患者には医師からの説明でOK、理解のない患者には家族のメールに計画書のPDFを送るだけでもいいのではないか？と思います。
だいたい、「患者からサインが貰えない、家族からサインが貰えない」という理由で業務量が増え、悩んでる時間がもったいないと思いませんか？
この辺りの見直しが必要な気がしますね。
