FIMの使い方、分かりますか？
新人~2、3年目の人はまだ曖昧な人も多いのではないでしょうか。
ADL評価として避けては通れないFIMですが、FIMを取る事で様々なことが分かってきます。
日常生活の患者さんのしている能力を測る尺度であり、その数値を見て評価することでより実践（生活）に則した運動を取り入れることができます。
しっかりFIMが取れるように、出来るだけ簡単に分かるようにポイントを絞って解説していきます。
ちなみに最近ではほとんどBI(Barthel Index）は使用しません。
世の中の流れが『しているADL』を確認する流れになっているので、それに漏れず私の病院もFIMを使用しております。
FIMのカットオフについてはこちらをどうぞ
調べるのが面倒なリハビリ評価のカットオフまとめ【リハビリ臨床実習対策】>>>
FIM（Functional Independence Measure）の使い方
FIM（Functional Independence Measure）の使い方はわざわざ参考書が出るくらい複雑です。
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とはいえ、複雑なのは患者さんの生活にFIMを当てはめる行為なので、FIM自体は非常に単純になります。
単純だからこそ難しいのですが…。
まずFIMをおおまかに説明しますと、運動項目と認知項目に分かれており、全部で18項目あります。
- 運動項目が13項目
- 認知項目が5項目
その全てを7点満点で評価し、全て満点で有れば126点の点数が取れる仕組みになっています。（最低点は18点）
日常生活の活動レベルを126点満点で点数化しましょう。という評価法。
その点数の着け方がけっこう厄介なのですが、しっかりとその特性を理解していれば難しいことはありません。まずはFIMの基本特性を理解していきましょう。
5点が境目！FIMの点数の付け方
FIMの基本特性として、介助が必要か不要かで分けることができます。
ここでいう介助とは『見守り』も含めること。
要はなんらかの形で人の手が必要である場合が介助とみなされます。
そして、その介助がある場合はMAXで5点となります。
逆に、介助が不要であれば、6点以上が確定するということですね。
【Point！】
- 人が近くにいる必要がある…5点以下
- 人がいなくてもできる…6点か7点
FIMで6点と7点の差とは？
まずは6点と7点の差はどんなところにあるかを考えてみましょう。
7点が完全自立で装具なども全く使用しないで行える事で獲得できる点数になります。
一方、6点は修正自立となり、なんらかの自助具や補助具、装具を使用して実施できている場合に獲得できます。
なんらかの補助が必要である時点で6点になってしまうんですね。
補助とは、先ほど挙がった装具や補助具の他に、手すりやベッド柵、部屋の壁なんかもここに該当します。
ここで、FIMの難しい所になりますので、一例を紹介しましょう。
6点と7点の境目を例題を元に考えてみましょう
例題として、靴下を履くというところに注目してみます。
靴下の着脱は更衣動作の項目に含まれますが、今回は靴下を履くという動作のみに着目します。
例えば、靴下をはく時に自分で用意して何も使用せず両足とも履くことができれば、靴下を履くという部分では満点になります。
そして、ソックスエイドなどの自助具がなければ履けない場合は修正自立で6点となります。
ここまではいいですよね。
では、靴下を『立って履くことができず、椅子を使用している』これはどうでしょう。
椅子という道具を使用しているので修正自立？それとも、靴下をはく行為は問題なくできているので完全自立？
このような問題がたくさんFIMにはあるのです。
正解は7点、完全自立です。
評価ポイントは『靴下を履くと言う行為』に着目しますので、その姿勢や場所は特に問題となりません。
靴下を履く行為は
- 左右・裏表を間違えていないか
- つま先に靴下がかかるか
- 十分引きつけ上げられるか
これを満たしていれば自立とみなされます。
ですので、姿勢や体位は考慮されず、踏み台に足を置きながら履いても7点ですし、寝ながら履いても7点です。
しかし、靴下を履く時に足が上がらずに後方転倒してしまう場合などは、点数は下がると思います。
厳密にいうと『靴下を履く行為は7点だが、安全管理の項目が5点以下』になる可能性が高いです。
もちろん、履くだけでなく脱ぐことも考慮し、採点しましょう。
FIMで5点以下の点数の付け方
5点以下の評価は、見守りの有無がポイントになります。
見守りのみで実施できれば5点。
なんらかの形で介入（支える、声掛けするなど）してしまうと4点になってしまいます。
何らかの形とは
- 『準備をする』
- 『手を添える』などの介助から
- 『声を掛ける』
などの口頭指示も含みます。
口頭指示が必要な時点で、それはもう4点以下となります。
1～4点の評価方法
では、4点以下の項目はどう評価するかというと、その動作の達成度によって変わります。
その一連の動作を初めから終わりまでを100％とし、そのうちの何％ができたかで評価されるのです。
ちょっと意味が分からないですよね。
その評価する項目をいくつかに分けるということです。
最も分かりやすいのが『整容動作』なので、その整容動作を例にとってみましょう。
整容動作は
- 髪を整える
- 顔を洗う
- 歯を磨く
- 手を洗う
- 男性であれば『ひげをそる』女性であれば『化粧をする』
計5つに分類します。
そのうちの幾つまでを自力で実施しているかによって評価するのです。
整容動作全てを100％とすると、それを先ほど述べた5項目に分けるわけですから、1つの項目が『20％』になりますよね。
ですので、もしも『歯磨き』と『手洗い』を一人で実施できており、その他の項目で介助を要しているのであれば、整容動作の達成度は40％となります。
そして、そのパーセンテージをFIMの点数に当てはめます。
FIMの4点以下の点数は
- 75％以上出来て4点
- 50％以上で3点
- 25％以上で2点
- それ以下で1点
つまり、この整容動作は『40％なので2点』という事になります。
FIMの問題点
FIMの問題点はその統一性の無さにあります。
まぁBIでもそうですが…。
前述したように、整容動作は5項目に分けられていますよね。
しかし、これが食事動作になると
- 食事準備（食べ物を1口大に切るなど）
- 口に運ぶ
- 咀嚼・嚥下
- 食べものを集める
の4項目で各25％です。（配膳は含まれない））
トイレ動作は
- ズボンを下げる
- 拭く
- ズボンを上げる
の3項目で各33％です。
洗体動作は体の各部分を10か所に分け、各10％となります。
それに先ほどの整容動作（各20％）も入れて比べてみましょう。
その各作業を『1つずつ自力で出来た』と仮定すると
- 食事動作は25％で2点
- ﾄｲﾚ動作は33％で2点
- 洗体動作は10％で1点
- 整容動作は20％で1点
となり、各々が1つずつしかできていないにも関わらず点数に開きが出てしまうのです。
しかも、場合によってはこの評価項目自体が変わってくる場合があります。
例えば、洗体動作で両下肢の切断があったとすると、大腿・下腿の4項目が減ることで6項目の評価となり、各16％ずつとなるのです。
FIMの認知項目はもっと難解である
今までは運動項目をピックアップしてきましたが、認知項目があるのもFIMの特徴です。
認知項目はBIにはない項目ですよね。
認知項目は
- コミュニケーション
- 社会的認知
の中項目に分けられます。
中項目のコミュニケーションは
- 理解
- 表出
の小項目に分けられ
中項目の社会的認知は
- 社会的交流
- 問題解決
- 記憶
の小項目に分けられます。
認知項目を点数化する方法
認知項目もFIMのルールに従い、％で点数化していきます。
さて、ここで疑問ですが、記憶や安全管理をどうやって％にしていけばいいのでしょうか。
例えば記憶の場合、「頻繁に出会う人」「毎日の日課」「他人からの依頼」の3つの課題を覚えているかを評価します。
- リハビリスタッフの顔とリハビリ時間をきちんと覚えていて実行できれば7点
- 記憶に関してメモを使っているのであれば6点
というようになります。
しかし5点の場合は？
運動項目の5点は『見守り』でしたよね。では記憶に関しての見守りに該当するものってなんでしょう。
5点の解釈として『メモなどを見てほぼ問題なく行動できるが、ときおり促しが必要になる』という事です。
4点以下は
- 頻繁に出会う人
- 毎日の日課
- 他人からの依頼
を各項目33％として、どの程度出来ているかを採点します。
このあたりがFIMの難しい所で、どの程度の成功で点数を上げるか、悩むところでもあります。
しかし、基本的にFIMは厳しめで点数を付けてかまいません。
これは出来ているか微妙だな。
と感じたら、そこはガツッと落としてOKです。
FIMのテキスト（pdf）
FIMの事を簡単に説明しましたが、さらに詳しく知りたいと思った人は、FIMマニュアルをご参照ください。
かなり詳しく書かれています。
FIMマニュアル（DOC）
コピーして検索窓に張り付けてください。
さいごに：FIMを学んでADLの向上につなげよう
FIMは本当にどんな病院でも使われています。
現在、回復期リハ病棟は入院時と退院時にもFIMを取っており、その上昇値を確認しています。
そして、その点数の上昇値と在院日数と入院期限数との関係を計算し、トータルで27点以上上昇しなければ回復期としての算定を取れない事になっています。（個別リハビリテーションアウトカム評価）
要は回復期なんだからFIM点数を上げろ、上がらなかったら回復してないってこいとだから回復期として運営しちゃダメ！
と国から言われているのです。
ですので、せっかく能力が改善しても、ADLが伸びなければまったく意味がありません。
そして、その評価指標として指定されているのがFIM。
しっかりとFIMを理解し、提供できることが重要とななります。
