【リハの必要性を伝える】症状詳記が必要な理由と基本的な書き方(テンプレートあり)




症状詳記って何のことかよくわかりませんよね。

症状詳記はレセプト上の傷病名等のみで診療内容の説明が不十分と思われる場合に必要です。

 

つまり

  • 算定期限を超えてリハビリをしている
  • かなり高齢の方なのに9単位のリハビリを実施している
  • 自宅に帰らないのに積極的なリハビリ介入をしている

 

など、疾患や年齢、予後予測などから「なんでリハビリしてるの?」と疑問に思われる方に対し、症状詳記でリハビリ科としての必要性を解くものです。

 

この時重要なのが

  • 当該診療行為が必要な具体的理由を、簡潔明瞭かつ正確に記述すること
  • 客観的事実(検査結果等)を中心に記載すること
  • 診療録の記載やレセプトの内容と矛盾しないこと

 

が重要です。

 

症状詳記の提出期限

症状詳記はレセプトの際に必要になります。

なので、月末に提出することが望ましいですね。

 

詳記が必要な患者は

  • 疾患別リハビリテーションで9単位取得した場合
  • 年齢やADLから考えてリハビリ実施単位数が多いと思われる場合
  • 退院後の生活が自宅以外で6単位以上取得している場合

などが挙げられます。

 

これらは、「なぜリハビリをしたの?」というレセプトでの査定において、正当な理由でリハビリテーションを実施した、という説明に使われます。

もちろん、地域によってこの査定の厳しさあ変わってくるので、場所によっては詳記はそこまで必要が無い所もあるでしょう。

 

症状詳記をリハビリが書く場合のテンプレート

【テンプレート1】

FIM点数で能力向上をお伝えする場合


令和〇年〇月症状詳記

〇〇様 80歳

算定疾患名:大腿骨頸部骨折

当患者は入院時と比較し、FIM点数が45点から65点へと向上しています。リハビリでは筋力強化練習、バランス練習にて転倒予防に努めています。ADLの活動範囲も増加し、介助量も軽減しています。ご高齢ですが、今後も向上が見込めるので、引き続きリハビリを継続していく必要性があると考えます。


 

【テンプレート2】

FIM点数が上がらない場合


令和〇年〇月症状詳記

〇〇様 72歳

算定疾患名:脳梗塞

当患者のFIMは18点であり、介助が必要です。リハビリでは刺激入れや離床を促すことで、座位耐久時間を延ばし、経管栄養もベッドから車いすでできるように努めています。また、時折笑顔も見せるようになり患者様、ご家族のQOLは向上していると考えられます。また、随意運動もでてきているので、今後の介助量軽減を図るために、引き続きリハビリを継続していく必要性があると考えます。


 

症状詳記は各病院で書式が決まっているかもしれません。

その際は、各病院で合わせた方法で記載してください。

 

記載内容は

  • リハビリを実施した理由(必要性)
  • その客観的な内容
  • カルテと照らし合わせて矛盾しないこと

が重要です。

 

症状詳記を書く機会があればぜひ参考にしてみてください。