「症状詳記」は特に療養病院や維持期の患者の書類として耳にする方も多いと思います。
でもこの書類「いつ必要なの？」「どう書けばいいの？」と悩む方も多いはず。
症状詳記は、レセプト上で“なぜこの患者にリハビリが必要なのか”を説明する重要書類です。
この記事では、症状詳記の目的や書き方、実際に使えるテンプレート例を紹介します。
症状詳記とは？リハビリで必要とされる理由
症状詳記って何のことかよくわかりませんよね。
症状詳記はレセプト上の傷病名等のみで診療内容の説明が不十分と思われる場合に必要な書類です。
症状詳記が必要になる具体的なケース
- 算定期限を超えてリハビリをしている（月13単位対応）
- かなり高齢の方なのに9単位のリハビリを実施している
- 自宅に帰らないのに積極的なリハビリ介入をしている
など、期限や限度を超えて積極的にリハビリをしている患者に対して必要になります。
疾患や年齢、予後予測などから「なんでそんなにリハビリしてるの？」「そんなにリハが必要な理由は何？」
と疑問に思われる方（いわゆる行政）に対し、リハビリの必要性を解くものです。
症状詳記を書く時の3つのポイント
症状詳記の内容は
- 当該診療行為が必要な具体的理由を、簡潔明瞭かつ正確に記述すること
- 客観的事実（検査結果等）を中心に記載すること
- 診療録の記載やレセプトの内容と矛盾しないこと
が重要です。
症状詳記の提出期限
症状詳記はレセプトの際に必要になります。
なので、月末に提出することが望ましいですね。
詳記が必要な患者は
- 疾患別リハビリテーションで9単位取得した場合
- 年齢やADLから考えてリハビリ実施単位数が多いと思われる場合
- 退院後の生活が自宅以外で6単位以上取得している場合
などが挙げられます。
これらは、「なぜリハビリをしたの？」というレセプトでの査定において、正当な理由でリハビリテーションを実施した、という説明に使われます。
もちろん、地域によってこの査定の厳しさあ変わってくるので、場所によっては詳記はそこまで必要が無い所もあるでしょう。
リハビリスタッフ向け症状詳記テンプレート【例文付き】
【テンプレート1】
FIM点数で能力向上をお伝えする場合
令和〇年〇月症状詳記
〇〇様 80歳
算定疾患名：大腿骨頸部骨折
当患者は入院時と比較し、FIM点数が45点から65点へと向上しています。リハビリでは筋力強化練習、バランス練習にて転倒予防に努めています。ADLの活動範囲も増加し、介助量も軽減しています。ご高齢ですが、今後も向上が見込めるので、引き続きリハビリを継続していく必要性があると考えます。
【テンプレート2】
FIM点数が上がらない場合
令和〇年〇月症状詳記
〇〇様 72歳
算定疾患名：脳梗塞
当患者のFIMは18点であり、介助が必要です。リハビリでは刺激入れや離床を促すことで、座位耐久時間を延ばし、経管栄養もベッドから車いすでできるように努めています。また、時折笑顔も見せるようになり患者様、ご家族のQOLは向上していると考えられます。また、随意運動もでてきているので、今後の介助量軽減を図るために、引き続きリハビリを継続していく必要性があると考えます。
症状詳記は各病院で書式が決まっているかもしれません。
その際は、各病院で合わせた方法で記載してください。
詳記は誰が書くの？PTでもOK？
症状詳記はその患者に関わった担当セラピストが書きます。
PT・OT・ST全員の記載と解釈が必要です。
詳記はどこに提出すれば良い？
症状詳記の提出先は各施設によって異なります。
当院は医事課に提出していましたが、総務課に出す施設もあるようです。
詳記は手書きでも大丈夫？
症状詳記は手書きでも問題ありません。
記載内容は
- リハビリを実施した理由（必要性）
- その客観的な内容
- カルテと照らし合わせて矛盾しないこと
が重要です。
まとめ｜症状詳記は「リハ継続の必要性を伝える書類」
算定期限を超えてリハビリをするにはいくつか必要なことがあります。
- 実施計画書の作成・説明すること
- リハビリ継続が必要な理由を診療録に記載することと
- 症状詳記を書くこと
この３つが条件です。
症状詳記は疾患や年齢、予後予測などから「なんでリハビリしてるの？」と疑問に思われる方に対し、症状詳記でリハビリ科としての必要性を解くものです。
症状詳記を書く機会があればぜひ参考にしてみてください。
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